ЗГОДА НА ОБСТЕЖЕННЯ ПСИХІАТРА

​

ЗАТВЕРДЖЕНО

Центр Ментального Здоров’я “СОБІ”

ФОП Колода І.А. від 15.02.2023

Код за ЄДРОУ 92054811015

від 11.06.2023р

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації № 003-7/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ № 003-7/о УСВІДОМЛЕНА

 

 

 

 

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ

​

 

 

_________________________________________________________________,(прізвище, ім’я, по батькові)одержав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду є встановлення наявності чи відсутності в мене психічного розладу, потреби в наданні мені психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім’я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

 

 

Інформацію надав лікар “___”____________20__року (П.І.Б.)(дата)(підпис)

Я, _______________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на проведення мені психіатричного огляду

“____”________________ 20___ року(підпис) (дата)